小卒卒题记 ：
Dittrich等人报告了一项回顾性分析的研究结果。该研究排除了符合DEFUSE-3和DAWN纳入标准的患者，并使用倾向评分将接受MT的患者与单纯最佳药物治疗的患者进行比较，探讨MT对晚期时间窗内的前循环大血管闭塞患者的有效性和安全性，主要疗效终点是90天时良好功能结局，定义为mRS评分向较低类别转移；主要安全终点是脑卒中后7天内症状性颅内出血发生率，次要安全终点是90天内的全因死亡率。
2018年发表的DAWN和DEFUSE-3试验引发了急性卒中治疗的革命，首次表明机械取栓术可以给部分最后正常时间在24小时内的患者带来临床获益，扩大了MT治疗适应证，证明组织窗比时间窗更重要。然而，这些试验患者都是根据灌注CT/MRI这些成像技术高度选择而来。这导致了非常强大的治疗效果，甚至优于在早期时间窗进行的试验中观察到的效果。主要指南现在建议对符合DAWN或DEFUSE-3纳入标准的患者进行MT。但MT对影像学指标较差的患者是否可以带来获益目前尚不确定。
在本期《Stroke》杂志中，Dittrich等人报告了一项回顾性分析的研究结果。该研究在2014-2021 年期间，囊括瑞士5家卒中中心最后正常时间6-24小时内的前循环大血管闭塞患者。使用自动化软件（RAPID或OLEA）基于CT或MR灌注来评估不匹配区。排除了符合DEFUSE-3和DAWN纳入标准的患者，并使用倾向评分将接受MT的患者与单纯最佳药物治疗的患者进行比较，探讨MT对晚期时间窗内的前循环大血管闭塞患者的有效性和安全性，主要疗效终点是90天时良好功能结局，定义为mRS评分向较低类别转移；主要安全终点是脑卒中后7天内症状性颅内出血发生率，次要安全终点是90天内的全因死亡率。
最终纳入190例患者，其中102人（54%）接受MT。与单独药物治疗相比，MT组患者良好预后几率更高（mRS低类别：acOR 1.46 [1.02–2.10]，p=0.04），90天内全因死亡较低（aOR 0.59 [0.37–0.93]，p=0.02）。症状性颅内出血差异无统计学意义（MT与单独药物治疗：5% vs 2%，p=0.63）。两组之间功能独立性（mRS评分：0-2分）患者比例无显著差异，但效应大小相似，表明该结局的统计效力不足。研究结果表明，晚期时间窗的前循环大血管闭塞的患者，有2/3不符合 DEFUSE-3和DAWN纳入标准。在这些患者中，MT与较高比例的良好功能结局相关，不增加症状性颅内出血风险。这些发现支持针对晚期时间窗研究设置更宽松的纳入标准。
该研究连续收集瑞士卒中登记处的患者的前瞻性数据、使用自动化软件集中评估灌注不匹配，增加了研究结果的可信度。但与所有观察性研究一样，进行MT治疗的决定不是偶然的，因此在基线时观察到治疗组之间的重要不平衡。为了降低混杂因素的影响，作者使用了倾向评分加权，但缺血性核心和灌注量不足的失衡仍然存在。此外，未测量的混杂因素、对3个月mRS的非盲评估也可能对结果产生影响。
DAWN和DEFUSE-3研究留下了许多未解决的问题，对于轻型卒中、病前残疾、M2段闭塞、无灌注或临床不匹配以及大核心的患者，MT治疗效果尚不明确。这项回顾性研究为其中一些临床情况提供了一些证据。尽管样本量限制了亚组分析的有效性，但40%的入组患者M2段闭塞，20%的患者卒中前mRS≥3。然而，所有患者均接受灌注成像，中位核心梗死体积仅为8mL，相比之下，中位灌注量为67mL，表明大多数患者是根据存在可挽救的半暗带来选择的。MR-CLEAN LATE试验（荷兰晚期时间窗血管内卒中治疗多中心随机临床试验）的纳入标准比DAWN和DEFUSE-3更宽松，将为晚期时间窗急性缺血性卒中的患者选择提供新的线索。
本文选自：
Stroke . 2023 Mar;54(3):731-732.
doi: 10.1161/STROKEAHA.122.041420.Epub 2023 Jan 31.
参
考
文
献
1. Mechanical Thrombectomy in Late-Time Windows: Time to Treat More Patients. Stroke 2023.
2. Mechanical Thrombectomy Versus Best Medical Treatment in the Late Time Window in Non-DEFUSE-Non-DAWN Patients: A Multicenter Cohort Study. Stroke 2023.
校审
王韬
首都医科大学宣武医院神经外科
中国国际神经科学研究所
国家神经疾病医学中心
主治医师，医学博士，2017年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科及介入诊疗。擅长临床研究设计和系统评价方法，对临床背景下的数据挖掘和信息分析有较深入的了解，对颅内动脉狭窄和颈动脉狭窄的诊断、评估及治疗方式进行了研究。迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、SVN、JNIS等期刊上发表SCI论文20余篇，参编书籍2部，获得专利授权4项。参与“十三五”国家重点研发计划、北京市科委等省部级课题，主持北京市医管中心培育计划等3项课题，2022年中国科协战略发展部科技智库青年人才。《中国脑血管病杂志》科学编辑。中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长。中国志愿医生。
编译
蒋芳
首都医科大学宣武医院神经内科
博士研究生
首都医科大学宣武医院神经内科博士研究生，主要研究方向为脑血管病。迄今以第一作者发表SCI论文2篇，中文核心期刊论文2篇，授权发明专利1项，参与多项重大科研项目。
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